12.12.2018 | 19:17

avatar

Agnieszka Wesołowska

Czynnik ludzki i nie tylko, czyli mrożące krew w żyłach historie medyczne

A gdyby tak w środku operacji zaczął aktualizować się komputer? Lub oszalały robot medyczny poszlachtował pacjenta na kotlet siekany? To niemożliwe, prawda? Nowoczesne rozwiązania służyć mają bezpieczeństwu pacjentów i wygodzie lekarzy. Ale czy zawsze?

Świat współczesnej medycyny odszedł daleko od zdobyczy opisywanych w „Stuleciu chirurgów”. Dziś lekarze wiedzą, że należy myć ręce i dezynfekować narzędzia, umieją sprawnie stosować anestezję i to, co ich naprawdę ekscytuje, to wdrożenie najnowszych technologii do leczenia. Maszyna, która diagnozuje, leczy, operuje – to jest coś!

Obraz, który wciąga

Nobel medyczny z 1979 otrzymali amerykański fizyk i brytyjski elektronik za wkład w rozwój tomografii komputerowej. Jeszcze kilka lat wcześniej jedynymi metodami diagnozowania obrazowego były RTG i USG. Później zarządy szpitali walczyły o tomografy. Pierwszy TK w Polsce pojawił się tuż przed ogłoszeniem nagrody Nobla – w 1978 w Poznaniu, w szpitalu przy Przybyszewskiego. Wtedy prawie nikt nie umiał interpretować obrazów, które generował, lekarze uczyli się wszystkiego, robiąc badania sami sobie. Gdy w 2003 Nobel medyczny trafił do chemika i fizyka, świat zaczął powszechnie korzystać z nowej, dającej nawet większe możliwości metody diagnostycznej – rezonansu magnetycznego. Rezonans magnetyczny jest nieinwazyjną techniką obrazowania, która nie jest związana z ekspozycją na promieniowanie rentgenowskie. Szczegóły dotyczące tkanek miękkich są tam wyjątkowo dobrze widoczne, zatem dla wprawnego diagnosty obraz z MR to cenne źródło wiedzy.

MRI głowy

MR to urządzenie, które działa, tworząc bardzo silne pole magnetyczne. Pacjent nie może mieć przy sobie ani w sobie elementów metalowych – zatem  rozruszniki serca, endoprotezy, aparaty ortodontyczne są powodem dyskwalifikacji pacjenta do badania. Podobnie rzecz ma się z butlą tlenową.

W 2014, w Tata Memorial Hospital, w Delhi w Indiach pomocnik w szpitalu źle zrozumiał polecenie przyniesienia maski tlenowej i przytaszczył w trakcie badania całą butlę. Urządzenie wciągnęło butlę, jej dostawcę i obecnego na miejscu technika. Zdarzenie mogło trwać chwilę, do momentu wyłączenia rezonansu przez operatora – niestety, zawiódł wtedy przycisk wyłączający. Pole magnetycznie działało przez 4 godziny, przygniatając obu mężczyzn i powodując ich obrażenia. W przypadku pomocnika były to tylko obrażenia łokcia, ale technik doznał ciężkich urazów jamy brzusznej.

Wydaje się niewiarygodne, ale taki wypadek, również w Indiach, zdarzył się ponownie cztery lata później. Badaniu została poddana pacjentka, która korzystała z aparatu tlenowego. Towarzyszący jej krewny na skutek nieporozumień (wersje rodziny i szpitala różnią się w tym zakresie) wniósł do pracowni MR butlę tlenową i postanowił dotrzymać kobiecie towarzystwa. Jakim cudem obserwujący pomieszczenie technik nie zauważył w środku ani gościa, ani sprzętu, który ze sobą przyniósł – tego nikt nie wie. Urządzenie w momencie włączenia gwałtownie przyciągnęło butlę tlenową. Cylinder przygniótł mężczyznę, obudowa pękła i cały tlen wyciekł. Mężczyzna zmarł na miejscu.

Obraz, który pomaga

Pierwsza operacja aorty brzusznej z wykorzystaniem hologramu miała miejsce w październiku 2018 w Polsce, w szpitalu klinicznym w Szczecinie. Już od kilku lat operacje aorty w tym odcinku przeprowadzane są z wykorzystaniem fluoroskopii. Obraz wnętrza ciała pacjenta uzyskuje się, stosując odpowiednie materiały fluorescencyjne. Przed operacjami tego typu do tej pory wykonywało się płaskie wydruki obrazu aorty, analizując jeszcze przed otwarciem pacjenta odcinek wymagający naprawy. Materiały te służyły również jako mapa w trakcie operacji.

Naczyniowcy ze Szczecina operowali tym razem, mając przed sobą trójwymiarowy obraz problematycznego odcinka aorty.

źródło: FB/szczecinnonstop

W tradycyjnej operacji pacjenta trzeba by otworzyć na dużym obszarze, naruszając kolejno wszystkie tkanki, narządy wewnętrzne i powodując znaczny uraz, utrudniający w okresie pooperacyjnym gojenie i powrót do zdrowia. Zastosowanie technik 2d pozwoliło uniknąć największej traumy i zastosować metody laparoskopowe, ale operowanie na „mapach” 2d nie dawało chirurgom pełnego obrazu. Obraz 3d umożliwił oglądanie operowanej aorty bez otwierania pacjenta i obracanie jej hologramu pod dogodnymi kątami, a nawet przeglądanie przekrojów bez ryzyka dotknięcia niesterylnego przedmiotu. Chirurg, pracując w specjalnych goglach, mógł kontrolować jednocześnie operację oraz obraz wirtualny. Lekarze cieszą się, że wprowadzenie tej technologii pozwoli skrócić czas operacji, dawkę promieniowania i podaż kontrastu. Operacje staną się bezpieczniejsze dla pacjentów. Do operacji użyto gogli Microsoft HoloLens, a oprogramowanie przygotowała MedApp, polska firma.

To być może jedna z wciąż niewielu operacji, w której oczywiste jest, że obecność specjalistów IT jest równie niezbędna jak obecność chirurga.

Informatyk dyżurny proszony jest pilnie na salę operacyjną

Powstaje pytanie, czy w dobie nowoczesnych technologii jakakolwiek operacja, do której używany jest najzwyklejszy komputer, może dziś odbyć się bez obecności specjalisty IT. We wrześniu 2018 w Østfold w Norwegii pacjent leżał już w narkozie, a chirurg właśnie sięgał po skalpel, gdy komputer wykorzystywany przy operacji rozpoczął automatyczną aktualizację.

W 2016 Microsoft z dumą oświadczał, że norweski szpital zdecydował się „wybrać właściwą technologię”: „Zespół szpitali Østfold stworzył strategię wymiany informacji, a następnie podjął się zadania wyboru odpowiedniej technologii do wspierania tych ścieżek informacji. (…) Østfold Hospital Trust jest częścią regionalnej służby zdrowia w południowej i wschodniej Norwegii, gdzie władze regionu nawiązały już strategiczne partnerstwo z Microsoftem (…). «Częścią naszej strategii było wykorzystanie tych umów i wykorzystanie technologii, która była już dla nas dostępna» – mówi [Terje] Gaardsmoen, [rzecznik szpitala]. «Gdy tylko było to możliwe, chcieliśmy stosować gotowe produkty, zamiast tworzyć niestandardowe aplikacje. Czuliśmy się bardzo dobrze z poziomem bezpieczeństwa oferowanym w rozwiązaniach Microsoft. Jako szpital mamy do czynienia z wieloma wrażliwymi danymi i wiemy, że Microsoft poczynił – i nadal dokonuje – znaczące inwestycje w budowanie produktów, które są tak bezpieczne, jak to tylko możliwe»”.

Dwa lata później lekarze na sali operacyjnej musieli gwałtownie zweryfikować swoje poglądy na temat posiadanego poczucia bezpieczeństwa: przetrzymali pacjenta w niepotrzebnej i obciążającej organizm narkozie, bo ekran komputera z zainstalowanym Windowsem 10 wyświetlał przez godzinę komunikat jak na poniższym obrazku.

Na szczęście nie stało się więcej nic złego, ale w miejscowej społeczności oraz ogólnokrajowych mediach rozpętało się piekło, a jego echa dotarły nawet do Polski, a były tym głośniejsze, że nie jest to pierwszy skandal tego rodzaju w norweskiej służbie zdrowia. Okazało się, że nikt nie pomyślał o wyłączeniu automatycznych aktualizacji, szpital nie miał też zapasowego komputera, którym można by szybko zastąpić główny w przypadku jakiejkolwiek awarii. Nie było też osoby, która mogłaby zareagować odpowiednio. „Proszę czekać, to potrwa chwilę”.

Operacja, która trwała zbyt długo

Osoba, która mogłaby zareagować to chyba pierwszy podstawowy składnik, w jaki powinna zaopatrzyć się dowolna placówka medyczna, inwestująca w nowoczesne technologie.

Robot medyczny Da Vinci powstał w 1999, a od 2006 na rynek zaczęto wprowadzać jego lepszą wersję, rzekomo odporną na błędy. Jednak do 2013 nader często raportowano o wielu nieprawidłowościach w użytkowaniu robota. Zdarzyły się nawet wypadki śmiertelne, np. gdy chirurg przeciął naczynia krwionośne przy operacji usunięcia jajników lub gdy inny przy zabiegu na śledzionie przebił jelita pacjenta i doprowadził do sepsy. Jak mówili krytycy maszyny – była droga, pozwalała na generowanie błędów i chodziło w jej używaniu bardziej o zyski niż o pacjentów.

Roboty jednak – mimo kontrowersji i wysokich kosztów zakupu – sprzedają się stale i stale są ulepszane, wydaje się, że są prawdziwym marzeniem dla każdego chirurga.

Nabywają je szpitale na cały świecie. W sumie używa się około 4,5 tys. maszyn, a dwa roboty trafiły nawet do polskich szpitali. Da Vinci kupił też Freeman Hospital z Newcastle w Wielkiej Brytanii. Freeman Hospital pisze na swoich stronach, że robot Da Vinci jest wykorzystywany do operacji urologicznych, wykonywanych metodą laparoskopową, więc możliwie minimalnie inwazyjnych. Jednak w 2015 szpital zdecydował, że robot stosowany będzie do operacji kardiologicznych.

http://www.newcastle-hospitals.org.uk/services/urology_services_da-vinci-robot-surgery.aspx

Do szpitala zgłosił się Stephen Pettitt, nauczyciel muzyki, 69-letni mieszkaniec Newscastle, na operację zastawki. Szansa na przeżycie operacji wynosiła 99% – pacjent nie miał innych problemów ze zdrowiem, nie miał nawet nadwagi, a operacja zastawki mitrialnej wykonywana jest jako standardowa procedura medyczna, z reguły bez komplikacji. Jednak coś poszło nie tak i Mr Pettitt zmarł, a szpital z powodu larum, jakie wszczęła rodzina pacjenta, był zmuszony zgodzić się na śledztwo.

Komisja lekarska pracowała prawie 3 lata, by wszystko wyjaśnić. Wyniki śledztwa nie stawiały nikogo w dobrym świetle: jeśli coś mogło pójść podczas tej operacji nie tak – to poszło. Zawiedli wszyscy, na wszystkich poziomach. Chirurg przeprowadzający operację nie miał żadnej wiedzy w zakresie operowania za pomocą robota, do feralnego dnia był tylko biernym obserwatorem podobnych procedur. Uczył się poza tym trochę sam, na symulatorze komputerowym, ale nigdy nie pracował z Da Vinci nawet na preparatach. Chirurg tłumaczył nerwowo, że pacjent został uprzedzony, że operacja będzie poprowadzona z użyciem robota i „akceptował ryzyko”, ale przyznał niechętnie, że może nie uprzedził pacjenta o skali ryzyka.

To nie wszystko: na sali panował chaos, pozostały personel medyczny również nie był przeszkolony do pracy z robotem. Operacja trwała za długo, tak długo, że osłabione serce pacjenta pod koniec już się zatrzymywało. Operator poranił asystenta, a potem przecinał niefrasobliwie kolejne naczynia krwionośne, aż krew z aorty zalała kamerę i uniemożliwiła normalną obserwację tego, co działo się na stole. I na koniec – sam robot popełnił błąd i źle położył szwy.

Śledztwo zostało zamknięte po 3 latach, a jego wyniki będą teraz przedmiotem rozważań na sali sądowej o odszkodowanie i zadośćuczynienie za śmierć mężczyzny.

Czynnik ludzki

Jedną z najtragiczniejszych operacji w historii medycyny była ta, którą przeprowadził Robert Liston, obcinając ekspresowo nie tylko nogę chorego (bez znieczulenia), ale i – w pośpiechu – palce asystenta. Pacjent i asystent zmarli z powodu zakażenia pooperacyjnego. Dodatkową ofiarą był obserwator, którego odzienie Liston przypadkiem zahaczył nożem – mężczyzna był przekonany, że został śmiertelnie raniony i padł na zawał. Liston był uważany za doskonałego chirurga i pracował z prędkością, która dziś jest niewyobrażalna – wszystko to, by oszczędzić pacjentowi nieuniknionego, przerażającego bólu i zwiększyć jego szanse na przeżycie.

Liston, mimo koszmarnych „wypadków przy pracy”, brał na siebie 100% odpowiedzialności za życie pacjenta. W dobie nowych technologii i pracy zespołowej pora, by odpowiedzialność za życie pacjenta brali nie tylko lekarze, ale również inżynierowie na wielu poziomach działania.

źródło: www.vanillamagazine.it

Powrót

Komentarze

  • avatar
    2018.12.12 20:18 cyber Jarek

    Dlatego stale powtarzam wszystkim naokoło, którzy jeszcze chcą mnie słuchać i nie mają mdłości: bezpieczeństwo to stawka większa niż jedno życie. To nie tylko moja kariera, wielkość, prestiż i złote karty w portfelu. To ludzkie życie!

    Odpowiedz
  • avatar
    2018.12.12 20:19 Bartrk

    Kurcze, trafiliście z tym artykułem. Leżę sobie właśnie na sali chorych a jutro będą mi wstawiać śruby w kręgosłup. Na szczęście analogowo, bo widziałem jak „muli” się szpitalny system nawet przy wpisywania moich danych z wywiadu, a chirurg krzyczał na mnie, że za dużo z komórki korzystam, więc pewnie Da Vinci mi nie grozi ?

    Odpowiedz
  • avatar
    2018.12.12 21:06 kaper

    Do urządzeń medycznych wzięli zwykłego, „pudełkowego” Windowsa? Żeby to była Polska, gdzie w przetargu liczy się tylko cena, to bym się nie dziwił, ale Norwegia??

    https://docs.microsoft.com/en-us/windows/iot-core/windows-iot-enterprise
    Windows 10 IoT Enterprise allows you to build fixed purpose devices with specific allowances and restrictions in the license agreement (…) The device is locked down to a single application or fixed set of applications through the Assigned Access or Shell Launcher features (…) The OEM licenses the device to the user with the software attached to the device as a complete product and passes through specific Windows terms in their own agreements. The OEM provides the customer support for their complete product, including the functions performed by the operating system.
    Long-term Servicing Channel (LTSC): (…) devices typically perform a single important task and don’t need feature updates as frequently as other devices in the organization. It’s more important that these devices be kept as stable and secure as possible than that they be up-to-date with UI changes. The LTSC servicing model prevents Windows 10 Enterprise LTSB devices from receiving the usual feature updates and provides only quality updates to ensure that device security stays up-to-date. With this in mind, quality updates are still immediately available to Windows 10 Enterprise LTSB clients, but customers can choose to defer them by using one of the servicing tools mentioned in the Servicing tools section.

    Odpowiedz
    • avatar
      2018.12.13 09:10 Sebo

      „provides only quality updates”. Czyli jednak ryzyko istnieje. Niech zgadnę, po wypięciu kable do internetu aktywacja się skończy? Wybuchnie? Najnowsza wersja SugarSaga się nie dociągnie? Ojej.

      Nie, najzwyczajniej Win nie nadaje się do tego typu zastosowań, to system nastawiony na zastosowania domowe i niszowe profesjonalne jak rysowanie kwadratów w cadach. Nie bez powodu centra sterujące misjami kosmicznymi używają win co najwyżej jako końcówego od oglądania por^M^M^Mzdjęć. Reszta bangla na czymś nad czym operatorzy mają kontrolę i pewność zadziałania.

      Odpowiedz
      • avatar
        2018.12.13 18:36 kaper

        Kiedyś (w czasach Win95) znalazłem w licencji zapis mówiący wprost, że to oprogramowanie nie jest przeznaczone do systemów lotniczych, medycznych, jądrowych, czasu rzeczywistego. W porównaniu z dawnymi, ostrymi wykluczeniami, obecna licencja jest bez porównania łagodniejsza. Wprawdzie odpowiedzialność jest przerzucona na OEM-a, ale zastosowania medyczne nie są już wykluczone.
        Ciekawostką jest wprowadzone rozróżnienie między „UI changes” i „quality updates”.

        Odpowiedz
      • avatar
        2018.12.13 19:48 Duży Pies

        Do tego typu zastosowań tylko RTOS, najlepiej QNX.
        W medycynie, wojskowości i wszędzie tam gdzie nie może być sytuacji jak opisana w artykule, tylko RTOS!

        Odpowiedz
      • avatar
        2018.12.17 22:20 Wujek dobra rada

        Ojej dobrze, że to napisałeś Seba. Już lecę powiedzieć kolegom z działu obok że te 50000 maszyn co je na Windowsach stawiają to muszą wywalić bo to tylko do domu albo do CAD się nadają a nie do korporacji.

        Odpowiedz
      • avatar
        2018.12.27 16:18 Janusz

        Sebo – mogłobyć tak, że krytyczne operacje wykonywał zaawansowany sterownik, a Windows robił tylko za HMI. Większość sektora offshore tak właśnie działa (RCU na WindRiver i Windows za HMI – tak w uproszczeniu). Tylko trzeba być przygotowanym na to, że HMI może pasc i trzeba będzie wymienić w założonym czasie.

        Odpowiedz
  • avatar
    2018.12.13 10:18 Mieeetek

    „That was the only operation in history with a 300 percent mortality.”
    — Richard Gordon

    Odpowiedz
  • avatar
    2018.12.13 11:06 Jan

    Podoba mi się wizja automatycznych bezobsługowych szpitali. System on-line obserwuje konieczność korekty stanu zdrowia. Zaproszenie do kalendarza na zabieg. Wieczorem przechodzisz do pokoju w szpitalu-hotelu idziesz spać a rano już po automatycznym zabiegu.

    Oczywiście mogą się pojawić kłopoty:
    https://www.youtube.com/watch?v=_2-EQLZ8hO4

    Odpowiedz
    • avatar
      2018.12.13 21:21 Michal

      Mnie też… do pewnego momentu.

      Na przykład ubezpieczyciela mówiącego mi, że niestety ale moja stawka idzie w górę 3x bo jadłem za mało szpinaku i brokuł, a mój czip raportuje tylko 59 min z 60 min dziennej wymaganej aktywności.

      Na przykład sztucznej inteligencji uczącej się, że musi naprawiać ludzi. A ludzie się psują. Ilość pracy i energii wymaganej do naprawy jednostki „człowiek” nijak się ma do pożytku z niej. W sumie, to ci ludzie niezbyt są potrzebni, więc…

      Odpowiedz
      • avatar
        2018.12.14 09:36 Agnieszka Wesołowska

        To, co czyni nas ludźmi, to nieprzewidywalność. Można (próbować) wymagać przewidywalności od dorosłego, zdrowego, przeciętnie inteligentnego człowieka, nie sposób od dziecka, osoby chorej, niepełnosprawnej (zaznaczam, że są różne rodzaje niepełnosprawności). Pacjent psychiatryczny może być jednocześnie pacjentem ortopedycznym, kardiologicznym, dermatologicznym – zestawienie potencjalnie tworzonych systemów razem nie jest możliwe. Jest możliwa koordynacja w zakresie przepływu danych i ukierunkowania leczenia na bardziej kompleksowe, ale automatyczne leczenie to nawet nie mrzonka.

        (Pozdrawiam po latach obsługiwania zarządzania różnych struktur służby zdrowia oraz testowania jej jako opiekun nieletniego pacjenta, podlegającego pod różne części systemu zdrowotnego, a także różne kraje.)

        Odpowiedz
  • avatar
    2018.12.15 08:55 Krzysiu

    Co do tego, że nie można wykonywać badań rezonansu magnetycznego u pacjentów z endoprotezami czy aparatami ortodontycznymi nie mogę się zgodzić, ponieważ nie są to przeciwwskazania bezwzględne. Nowe aparaty ortodontyczne oraz endoprotezy można umieszczać w silnym polu magnetycznym i nic się z nimi nie dzieje. Kardiostymulatory czyli rozruszniki rzeczywiście do tej pory były przeciwwskazaniem bezwzględnym do wykonywania badań MR, ale w ostatnim czasie zakłada się coraz więcej rozruszników, które są kompatybilne z rezonansem magnetycznym, więc to też trochę się zmienia ostatnio.
    A co do fluoroskopii to nie wiem, czy tak to zrozumieli inni, ale ja odniosłem wrażenie, że jest to metoda, w której używa się jakichś substancji fluorescencyjnych, które podaje się pacjentowi, żeby uzyskać obraz jego narządów. A jest to zwykłe prześwietlenie, takimi samymi promieniami rentgenowskimi jak w zdjęciach RTG, tylko inny jest detektor, w którym znajduje się płyta z substancją fluorescencyjną – i ta substancja emituje światło kiedy padną na nią fotony promieniowania rentgenowskiego, a to światło jest wzmacniane i rejestrowane przez kamerę, która wyświetla obraz na monitorze. A obraz naczyń uzyskuje się przez podanie do naczynia za pomocą jakiegoś cewnika substancji, która silnie pochłania promieniowanie rentgenowskie (czyli środka kontrastującego: najczęściej substancja na bazie jodu) – i ta substancja wypełnia naczynia i powoduje mniejsze naświetlenie detektora w miejscu, w którym wiązka promieniowania przechodziła przez wypełnione nią naczynie – i widzimy gdzie i jakie jest naczynie (ale tylko jego światło).

    Odpowiedz
  • avatar
    2018.12.19 16:43 Wojtek

    Jeszcze jest sprawa Therac-25 gdzie sporo błędów podczas tworzenia urządzenia doprowadziło do śmierci pacjentów https://en.wikipedia.org/wiki/Therac-25

    Odpowiedz
  • avatar
    2018.12.24 03:54 Mariusz

    Na Jutubie można znaleźć filmiki z MR w akcji, m.in. w starciu z metalowym krzesłem:
    https://www.youtube.com/watch?v=TbXQkMdNdWY
    https://www.youtube.com/watch?v=kLjxhuybFWo

    Odpowiedz

Zostaw odpowiedź

Jeśli chcesz zwrócić uwagę na literówkę lub inny błąd techniczny, zapraszamy do formularza kontaktowego. Reagujemy równie szybko.

Czynnik ludzki i nie tylko, czyli mrożące krew w żyłach historie medyczne

Komentarze